三牧ファミリー薬局
会員になるとポイントが貯まり、更にお得！
買い物かごの中身を見る お問合わせ サイト内検索入力
新規会員登録はこちらから　mimaki会員だけの特典が盛りだくさん！ 会員ログイン　ID入力 パスワード入力 パスワードをお忘れの方
三牧ネット会員だけの特典が盛りだくさん！　ポイントを貯めて、使って、上手にお得にお買い物！
問診票
  あなたの悩み、ご相談をお受けいたします。下記「お客様情報」及び「問診票」にご入力ください。
※印は入力必須。

匿名希望のお薬のご相談は「お薬相談BBS」でご回答いたします。
こちらへどうぞ。→http://www.ascp.cc/bbs3/wforum.cgi?index
個別のご相談は下記問診表を記載の上、返事をもらいたい相談内容を「Q18相談内容」に必ず入力してください。「Q18:相談内容」が未入力の場合はお返事ができませんのでよろしくお願いいたします。
 
  ■お客様情報  

お名前※
（全角入力）
お名前（フリガナ）※
  （全角入力）
性別※
 男性  女性
生年月日※ 西暦 年   月   日  （半角数字入力）
郵便番号※
  （半角数字入力）    郵便番号検索
住所※
（入力例：大阪府枚方市東中振一丁目）
電話番号※
 （半角数字入力）
職業
ここを知られたのは？※
  （必ず選択してください）
メールアドレス※
  （半角英数字入力）

  問診票はできる限り詳しく記入してください。  
  ■問診票１  

身長  cm （半角数字のみ入力してください）
体重  kg （半角数字のみ入力してください）
Q1： 今、どこの具合が
悪いのですか？※
Q2： いつから、どんな
症状がでましたか？
 西暦  年  月   （半角数字入力）
  症状をご記入ください。
Q3： 現在、病気やけがで
通院中ですか？
 はい   いいえ
  通院中の方は、病名を
教えてください
Q4： 今、通院中の方はどんな
治療を受けていますか？
  服用中の薬はありますか？
あれば教えてください
Q5： 薬（注射、のみ薬、ぬり薬等）で発疹がでたり、気分が悪くなったりしたことがありますか？
 はい   いいえ
  はいと答えた方は、その薬を教えてください
（複数ある方は“その他”を選び、その中にご記入ください）
 ピリン（風邪薬）   ペニシリン  
その他
Q6： 次の病気にかかったことが
ありますか？
 喘息  結核  高血圧  心臓病 
糖尿病 肝臓病  腎臓病  血液病 
神経症 アレルギー症（喘息）  アレルギー症（鼻炎）  アレルギー症（アトピー性皮膚炎）
その他 
いいえ
Q7： 手術や大けがをしたことが
ありますか？
 はい  いいえ
  はいの方は、病名を教えて
ください
Q8： 皮膚が特にかぶれ
やすいですか? 
 はい  いいえ
Q9： 胃が特に弱いですか? 
 はい  いいえ
Q10： 現在、妊娠中ですか？
（成人女性のみ）
 はい  いいえ
Q11： 家族でアレルギー体質と
言われた人がいますか？
 はい  いいえ
Q12： 次のことに答えてください
酒 飲む  （1日合）  飲まない
ビール 飲む  （1日本）  飲まない
たばこ 吸う  （1日本）  吸わない
食欲 良  普通  不良
便通 1日回   又は日に1回
睡眠 良  普通  不良
Q13： あなたは精神病又は麻薬、大麻、あへん、覚せい剤の中毒にかかったことがありますか？（または現在かかっている）※
 はい  いいえ

  ■問診票2  

Q1： 冷えるたちですか？
 はい  いいえ
  どこがよく冷えますか？
 手  足  腰  腹
Q2： 肩がこりますか？
 はい  いいえ
Q3： 汗が出やすいですか？
 はい  いいえ
Q4： のどが渇いて、お茶や
水をよく飲みますか？
 はい  いいえ
Q5： 頭がよく痛みますか？
 はい  いいえ
Q6： めまいや立ちくらみが
よくおこりますか？
 はい  いいえ
Q7： 目が疲れやすいですか？
 はい  いいえ
Q8： 動悸がしたり、胸が
痛むことがありますか？
 はい  いいえ
Q9： 体のどこかがむくむ
ことがありますか？ 
 はい  いいえ
  はいの方はどこが
むくみますか ？ 
顔　   手　 足
Q10： のぼせやすいですか？ 
 はい  いいえ
Q11： 月経（生理）は順調ですか？（成人女性のみ）
 はい  いいえ
Q12： 疲れやすいですか？
 はい  いいえ
Q13： イライラしやすいですか？
 はい  いいえ
Q14： ねあせが出ることが
ありますか？
 はい  いいえ
Q15： 耳なりがしますか？
 はい  いいえ
Q16： 尿が出にくいことが
ありますか？
 はい  いいえ
Q17： 夜、何回トイレに
行きますか？
Q18： ご相談内容を必ず記載してください。記載が無い場合はお返事をいたしません のでよろしくお願いいたします。



｜会社情報｜プライバシーポリシー｜ご利用規約 Copyright：（C）2008　Familiy Pharmacy of Mimaki All Rights Reserved.